Von einem Pflegefall spricht man in der Regel, wenn eine Person nicht mehr in der Lage ist, den Alltag alleine zu meistern und auf die Unterstützung anderer Menschen angewiesen ist. In Deutschland stellt die gesetzliche Pflegeversicherung für Betroffene und Angehörige eine Unterstützung im Pflegefall dar.
Angehörige sind häufig erstmal ratlos, wenn plötzlich ein Pflegefall eintritt. Im bürokratischen Dschungel von Pflegearten, Pflegestufen und Möglichkeiten der Heimpflege ist es schwer sich einen Überblick zu verschaffen. Die Pflegekassen und Krankenkassen halten die notwendigen Informationen in Bezug auf die Beantragung einer Pflegestufe im Pflegefall bereit. Wer in der Familie plötzlich mit einem Pflegefall konfrontiert wird, kann sich auch an eine entsprechende Pflegeeinrichtung oder einen Pflegedienst wenden, welche in der Regel eine explizite Beratung und Hilfe bei den Formalitäten anbieten.
Bevor ein Angehöriger in der Lage ist, Pflegegeld für die Pflege in der häuslichen Umgebung zu beziehen, ist ein Beratungseinsatz von der Pflegeversicherung vorgesehen.
Beratungseinsätze werden auch als Qualitätssicherungseinsätze bezeichnet. Schließlich dienen die Beratungseinsätze dazu, die Pflegequalität, mit der der Angehörige betreut wird, zu sichern. Gleichzeitig soll der Beratungseinsatz dazu beitragen, die pflegende Person bei Problemen der häuslichen Pflege zu einer Lösung zu verhelfen. Für das Pflegegeld gilt als Voraussetzung für einen Anspruch, dass die Versorgung des Pflegebedürftigen durch eine ehrenamtliche Person mit Pflegeambition gesichert sein muss. Die Bescheinigung über einen Beratungseinsatz gilt dafür als Nachweis.
Bei den Pflegestufen I und II muss ein Beratungseinsatz einmal pro Kalenderhalbjahr erfolgen. Die Pflegeversicherung schreibt bei Pflegestufe III einen Beratungseinsatz im Quartal vor. Der Pflegebedürftige kann frei wählen, wer den Beratungseinsatz erbringen soll. Daher dürfen sowohl Pflegeberater der Pflegeversicherung als auch Pflegedienste die Beratung vornehmen.
Die Pflegereform 2008 sorgte dafür, dass es Versicherte ohne Pflegestufe eine Beratung in Anspruch nehmen können. Der Beratungseinsatz muss in diesem Fall nicht von einer Beratungsstelle mit fachlicher Pflegekompetenz erfolgen. Je nach
Bedarf kann der Beratungseinsatz von verschiedenen Betreuungsvereinen oder Institutionen durchgeführt werden. Beispielsweise kann ein dementer Mensch sich von der Deutschen Alzheimer Gesellschaft beraten lassen.
Für die Pflege alter Menschen bzw. die Altenpflege wird umgangssprachlich der Ausdruck Seniorenpflege benutzt. Die Wahrscheinlichkeit an Multimorbidität, also einer oder mehreren Erkrankungen, zu leiden, wächst mit zunehmendem Alter. Einige Senioren können aufgrund körperlicher Einschränkungen innerhalb des Krankheitsbildes nicht mehr in der Lage sich selbst zu versorgen. In diesen Fällen ist eine Seniorenpflege notwendig.
In der Seniorenpflege begegnen einem vielen Formen. Je nach Bedarf und Wunsch des Pflegebedürftigen kann die Seniorenpflege stationär im Pflegeheim oder ambulant stattfinden.
Betroffene Senioren sollten in jedem Fall einen Antrag auf Pflegeversicherungsleistungen bei der Pflegekasse stellen, um überprüfen zu lassen, ob im Sinne des Pflegegesetzes eine Pflegebedürftigkeit vorliegt und der Senior somit eine Unterstützung für die Seniorenpflege erhalten kann. Der Senior wird im positiven Fall einer Pflegestufe zugeordnet. Die Organisation bzw. die Person, die für die Seniorenpflege zuständig ist, erhält eine Entlohnung, welche vom Pflegeaufwand abhängig gemacht wird.
Das Ziel der Seniorenpflege liegt darin, dem Betroffenen die Lebensqualität zu erhalten, indem schwere Tätigkeiten von Pflegekräften übernommen werden. Die Seniorenpflege soll den Betroffenen zur Selbstständigkeit animieren, um Handicaps aufzuarbeiten und so wenig wie möglich an negativen Auswirkungen auf das Wohlbefinden durch die körperlichen Einschränkungen aufkommen zu lassen.
Die jüngste unter den Sozialversicherungen in Deutschland ist die Pflegeversicherung. Seit dem 01. Januar 1995 existiert die Pflegeversicherung als sogenannte “5. Säule der Sozialversicherungen” und dient der Risikoabsicherung bei Pflegebedürftigkeit. Als einziger Sozialversicherungszweig legt die Pflegeversicherung Beitragssätze für die Pflege fest. Diese haben das Ziel, die Nebenkosten für Löhne möglichst gering zu halten. Die Pflegekassen sind der Träger der Pflegeversicherungen und stellen einen Zweig der gesetzlichen Krankenkassen dar. Alle gesetzlich krankenversicherten Personen sind demnach automatisch auch pflegeversichert.
Bis heute ist es strittig, ob die Pflegebedürftigkeit vordergründig nur körperrelevante Hilfen beachten sollte. Die Leistungen der Pflegeversicherung richten sich an den Pflegestufen aus, welche den Pflegebedarf beziffern. Die Pflegereform, die am 01. Juli 2008 in Kraft trat, legte die monatlichen Leistungen der Pflegeversicherung der Pflegestufe festgelegt.
Monatlich werden Patienten der Pflegestufe 1 seit 2012 450 Euro zugestanden. In Pflegestufe 2 erhalten die Patienten 1.100 und in Pflegestufe 3 1.550 Euro.
Angehörige von Pflegebedürftigen der Pflegestufe 1 erhalten ab 2012 Leistungen in Höhe von 235 Euro. In Pflegestufe 2 sind 440 Euro und in Pflegestufe 3 sind 700 Euro an Pflegeleistungen für die pflegenden Angehörigen vorgesehen.
Seit 2012 übernimmt die gesetzliche Pflegeversicherung für Patienten der Pflegestufe 1 monatlich 1023 Euro für vollstationäre Pflege. In Pflegestufe 2 sind es 1279 Euro und in Pflegestufe 3 erhalten die Patienten eine Erstattung von 1550 Euro. Die Pflegestufe 3+ ist als Härtefall mit 1918 Euro beziffert.
Die Berechnung zur Pflegestufeneinstufung wird durch den Pflegeaufwand beschrieben. Für die Eingruppierung in eine bestimmte Pflegestufe muss ein bestimmter Pflegebedarf pro Tag notwendig sein. Die Zeit, die für die Pflege eines pflegebedürftigen Patienten aufgewendet werden muss, ist Maßstab für die Höhe der jeweiligen Pflegestufe.
Pflegestufe 1:
Der Patient benötigt am Tag mindestens einmal Hilfe bei zwei pflegerischen Verrichtungen. Mehrmals pro Woche wird zudem Hilfe bei hauswirtschaftlichen Tätigkeiten benötigt. Der Zeitaufwand der Pflege muss täglich insgesamt 90 Minuten betragen. Allerdings muss der Pflegeaufwand mehr als 45 Minuten übersteigen und damit deutlich überwiegen.
Pflegestufe 2:
Der Patient benötigt dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten Hilfe bei der Pflege. Mehrmals pro Woche benötigt der Patient zudem Hilfe in der hauswirtschaftlichen Versorgung. Der tägliche Pflegeaufwand muss einen Zeitrahmen von drei Stunden ausmachen, davon müssen mindestens zwei Stunden täglich für pflegerische Tätigkeiten aufgewandt werden und damit deutlich überwiegen.
Pflegestufe 3:
Der Patient benötigt eine rund um die Uhr Betreuung. Wenn in jeder Nacht mindestens ein Pflegeeinsatz notwendig wird, so liegt ein nächtlicher Pflegebedarf vor, der die Nachtruhe des Pflegepersonals unterbricht. Zusätzlich wird mehrere Male pro Woche eine hauswirtschaftliche Betreuung notwendig. In dieser Pflegestufe sind täglich mindestens fünf Stunden für die Betreuung aufzuwenden, wobei der Pflegeaufwand mindestens vier Stunden umfassen muss.
Die Pflege einer pflegebedürftigen Person kann sowohl zuhause durch einen ambulanten Pflegedienst, als auch in stationären Einrichtungen wie Seniorenwohnheimen, Pflegeheimen oder Einrichtungen für betreutes Wohnen durchgeführt werden.
Für Senioren, die aus gesundheitlichen Gründen gefühlsmäßig nicht mehr in der Lage sind, allein in der eigenen Wohnung zurecht zu kommen, ist der Umzug in ein Pflegeheim ein sinnvoller Schritt. Jedoch herrscht häufig Unsicherheit, wenn es um die Kosten für ein Pflegeheim geht. Grundsätzlich ist die Pflegestufe für die Kosten ausschlaggebend.
Je höher der Pflegeaufwand, den die Einrichtung leisten muss ist, desto höher sind natürlich auch die Pflege- und Pflegeheimkosten. Der MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) ermittelt aus diesem Grund, welche Stufe der Pflegebedürftigkeit beim Patienten vorliegt und stuft entsprechend die Kosten für ein Pflegeheim ein. Für einen Pflegebedürftigen erhielten Altenheime zwischen dem 01.01.2010 bis 31.12.2011 in der
– Pflegestufe I: 1023 Euro
– Pflegestufe II: 1279 Euro
– Pflegestufe III: 1510 Euro
– Pflegestufe IIIa: 1825 Euro
von der Pflegekasse. Ab dem 01.01.2012 wurde die Höhe der Geldleistungen für ein Pflegeheim angepasst. Seither liegen die Pflegezahlungen für die Pflegestufe III bei 1550 Euro und für Pflegestufe IIIa 1918 Euro.
Die Kosten für die Pflege sind damit abgedeckt. Zusätzlich fallen allerdings auch Kosten für die Unterbringung im Zimmer und die Verpflegung an, welche je nach Alten-, Senioren- oder Pflegeheim unterschiedlich hoch ausfallen. Diese Kosten müssen vom Pflegebedürftigen selbst getragen werden. Ist der Pflegebedürftige dazu nicht in der Lage, so müssen die engsten Verwandten einspringen. Wenn auch diese das entsprechende Vermögen nicht aufbringen können, so zahlt auf Antrag das Sozialamt einen Zuschuss.
Eine Begutachtung erfolgt durch den MDK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung), sobald ein Hilfebedürftiger einen Antrag auf eine Pflegestufe stellt. Auf der Grundlage dieser Begutachtung erstellt der MDK ein Pflegegutachten, welches die Grundvoraussetzung für die Bewilligung einer Pflegestufe darstellt. Bundesweit werden die Gutachten nach einheitlichen Kriterien erstellt. Die in §§ 17, 53a SGB XI, 213 SGB V geregelten Kriterien sind für den MDK und die Krankenversicherungen bindend.
Die Merkmale der Pflegebedürftigkeit wurden in § 14 SGB XI definiert. Die Richtlinien in der Begutachtung orientieren sich daran. Das Gutachten muss beurteilen, inwieweit regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen im Tagesablauf der Hilfebedürftigen selbstständig gelöst oder in Bezug auf die Notwendigkeit beurteilt werden können. Die zu beurteilenden Verrichtungen teilen sich in vier Gruppen:
In den jeweiligen Bereichen ist der Grad des Hilfebedarfs ausschlaggebend für die Pflegestufe, welche im Gutachten vorgeschlagen wird.
Über den Umzug in ein Seniorenheim müssen sich pflegebedürftige Senioren Gedanken machen, wenn das Wohnen in der eigenen Wohnung nicht mehr so vonstatten geht wie gewünscht. Ein solcher Umzug bedeutet sowohl für den Betroffenen als auch für Familienangehörige, welche mit der Pflege des Patienten beschäftigt sind, eine Entlastung.
Der Begriff “Seniorenheim” stellt ein Synonym für ein Altenheim oder Pflegeheim dar. Die beschäftigten Pflegekräfte sorgen für die Abdeckung des Pflegebedarfs der Bewohner. Grund- und Basispflege werden geleistet. Diese Leistungen des Seniorenheims werden von der Pflegeversicherung übernommen, sofern die Pflegebedürftigen eine entsprechende Pflegestufe vorweisen können.
Der Einzug in ein Seniorenheim wird vom Gesetzgeber nur dann als förderungswürdig angesehen, wenn eine häusliche Altenpflege nicht mehr ausreicht. Eine ambulante Pflegestufe kann entsprechend nur in eine stationäre Pflegestufe umgewandelt werden, wenn eine entsprechende, medizinische Begründung vorliegt. Bei einer Neubeantragung muss die Notwendigkeit eines Umzugs in ein Seniorenheim glaubhaft dargelegt werden. Beispielsweise stellen die Überforderung der Pflegeperson oder eine notwendige Pflegebereitschaft rund um die Uhr akzeptable Gründe dar.
Als Härtefall wird häufig die Pflegestufe III+ bezeichnet. In diese Pflegestufe wird ein Pflegebedürftiger eingestuft, wenn seine Pflegebedürftigkeit in Dauer, Art und Rhythmus über die Anforderungen der Pflegestufe III hinausgeht.
Im Bereich der Grundpflege inklusive Mobilität, Ernährung und Hygiene überschreitet der zeitliche Pflegeaufwand für den Pflegebedürftigen in der Pflegestufe III+ in der Regel sieben Stunden am Tag oder es werden gleichzeitig mehrere Pflegekräfte benötigt, um eine fachgerechte Pflege zu gewährleisten.
Für die Härtefallregelung der so genannten Pflegestufe III+ stellt § 36 SGB XI die gesetzliche Grundlage dar. Demnach dürfen als Härtefall maximal 3% aller Pflegeleistungsempfänger eingestuft werden. Ferner betreffen die Härtefallregelungen nur den vollstationären Bereich, bei dem die Pflegeversicherung extra Leistungen in Höhe von 1750 Euro monatlich vorsieht. In der häuslichen Pflege betreute Härtefälle erhalten hingegen dieselben Leistungen wie Pflegebedürftige der Pflegestufe II.
Um den Leidensdruck zu verringern, die Pflege zu erleichtern und eine Erhöhung der Pflegestufe zu verhindern stellen Pflegekassen grundsätzlich Pflegehilfsmittel zur Verfügung. Verbrauchsmittel wie Schutzhandschuhe und Desinfektionsmittel gehören dazu. Monatlich können diese Hilfsmittel mit bis zu 31 Euro übernommen werden. Pflegebetten, Gehhilfen und andere technische Pflegehilfsmittel übernimmt die Pflegekasse in der Pflegestufe III+ mit bis zu 90 % der notwendigen Kosten.
Pflegestufe III weist die Schwerstpflegebedürftigkeit aus. In dieser Pflegestufe benötigt der Pflegebedürftige mindestens 5 Stunden am Tag Unterstützung und Hilfe. Davon müssen mindestens 4 Stunden auf die Grundpflege inklusive Mobilität, Ernährung und Hygiene entfallen.
Mit Inkrafttreten der Pflegereform im Jahre 2008 wurden für die Pflegestufe III folgende Leistungen aus der Pflegeversicherung vorgesehen:
– Für von einem Pflegedienst erbrachte ambulante Sachleistungen in der häuslichen Pflege zahlen die Pflegekassen derzeit monatlich bis zu 1.470 Euro.
– Für die Betreuung von Pflegebedürftigen durch Angehörige schlägt in Pflegestufe III ein Pflegegeld von 675 Euro zu Buche.
– Die vollstationäre Pflege des Patienten wird in Pflegestufe III mit bis zu 1470 Euro übernommen.
– Jedem Angehörigen steht eine Verhinderungs- und Kurzzeitpflege für jeweils 28 Kalendertage im Jahr zu.
Um eine Pflegeerleichterung zu erzielen, Leidensdruck zu vermindern und eine Pflegestufenerhöhung zu vermeiden, stellen die Pflegekassen bestimmte Pflegehilfsmittel dem Pflegebedürftigen der Pflegestufe III zur Verfügung. Verbrauchsmittel wie Schutzhandschuhe oder Desinfektionsmittel fallen darunter und werden in Pflegestufe III mit bis zu 31 Euro im Monat unterstützt. Bei Pflegestufe III werden technische Pflegemittel wie Gehhilfen oder Pflegebetten übernimmt die Pflegekasse bis zu 90 Prozent der anfallenden Kosten.